组织机构提供早孕紧急护理

初级保健单位、私人诊所 、急诊科和专设的早孕门诊可以提供紧急早孕护理。早孕门诊在许多国家(如英国、荷兰、加拿大、爱尔兰和澳大利亚)逐渐成为一种护理模式。专设早孕门诊是为向有早孕问题的妇女提供护理，包括流产、异位妊娠和妊娠期呕吐。门诊配备了专业护士、助产士、超声师、医生和其他卫生保健专业人员。

我们发表了一篇综述用以评估早孕门诊作为护理模式的有效性、妇女的观点和成本效益。我们检索到6项观察性研究，报告了早孕门诊的护理结局，并比较了医院在引入早孕门诊护理模式的前后临床数据。还检索到了三项报告卫生经济学证据的研究。研究的相对效果表明，早孕门诊护理模式可减少住院人数(四项研究，1323名妇女；RR 0.48；95% CI 0.37-0.61)，再入院人数(三项研究，4950名女性；0.76；0.61-0.95)和手术率(两项研究，573名女性；0.35；0.17-0.71)。有两项研究估计，在英国，建立早孕门诊每年可节省费用109440英镑，在澳大利亚，可节省费用257617澳元。另一项研究估计，在荷兰，建立早孕门诊可为每名妇女节省的费用高达657欧元。

英国的一项定性研究发现，妇女重视她们在早孕病房得到的护理，但这些护理需要改进，以确保夫妇在整个诊治过程中，能够得到简化的、信息全面的、支持性的和可持续的全面护理。由于是观察性研究，早孕门诊护理模式优于其他护理模式这一结论的证据等级非常低，但对观察到的临床结局有很大的影响。卫生经济证据表明，这种护理模式可能具有成本效益，至少在高收入国家环境是如此。由于早孕门诊模式与住院人数减少有关，因此，再入院和手术需求以及卫生经济方面的论据也可能支持中低收入国家建立早孕门诊。

全球视角

流产诊疗的可获得性和可及性在世界各地差异很大。为提供紧急早孕护理，英国专设有200多个早孕门诊。目前，荷兰、加拿大、爱尔兰和澳大利亚在内的许多国家建立了类似的机构。在美国，第一个早孕门诊于2013年在丹佛(CO) 成立，为有妊娠早期并发症的妇女提供专业服务，这一概念，逐渐被尼日利亚等中低收入国家接受。

设立早孕门诊有几个关键因素值得我们重视。包括可获得的资源(如药物和超声仪器)、血液检测能力(如人绒毛膜促性腺激素和孕激素)、专业的孕早期超声培训、如何将坏消息告知患者及如何为患者提供心理支持的培训。这些资源在低收入和中等收入国家是稀缺的。例如，2014年发表的一项调查发现尼日利亚232名妇科医生，仅有24%的医生接受过经阴道超声的正式培训，超过90%的人认为缺乏经阴道超声仪是流产妇女获得有效护理的最大障碍。在许多资源匮乏的农村地区，超声仪的供应极少。在撒哈拉以南的非洲国家，30%城镇妇女接受了产科超声检查，但在农村地区，这一比例降至6%。在南非，城乡差距再次显现，68%城镇妇女接受妊娠超声检查，而农村地区只有18%。

在低收入和中等收入国家引入超声仪器时，需要考虑许多因素，包括患者人口统计学、疾病类型、地理因素、文化信仰以及超声医师培训和超声设备的可获得性。在许多资源匮乏的情况下，能否配备受过培训的从业人员和超声仪是提供服务的一大障碍。潜在的解决方案包括基于能力的超声技能培训方案，和提供有创新性的手持超声仪。

中低收入国家治疗流产的研究经常与人流护理产生交集，因此可以得出一些平行的经验。药物治疗中的米索前列醇通常用于治疗流产和不完全流产。米索前列醇是一种有效、安全、可接受和可负担的治疗方法；然而，必须安排适当的临床随访，因为米索前列醇治疗后，存在妊娠组织排出不完全的风险。手动负压吸引术对早期妊娠流产是有效和安全的，世卫组织建议用它来取代扩张和刮宫。然而，Malawi对不安全堕胎策略进行评估时发现，手动负压吸引术很少使用，优先使用的是扩张和刮宫。导致这种偏向性的原因有手动负压吸引术设备的短缺，设备有严格的使用规定（防止用于人工流产），以及缺乏训练有素的保健从业人员。需要改进手动负压吸引术的培训和规定。

在中等收入国家，受流产影响的夫妇往往因经济能力不足以进行更加全面的检查而被主诊大夫忽视。获得检测、超声和治疗往往需要专业和昂贵的实验室设施，这是护理人员和患者都面临的挑战。我们建议投资改善低收入和中等收入国家的早孕护理，可以通过增加必要的药品和设备的提供、增加超声和手术培训，以及通过专设早孕门诊来实现有效和高效的护理。一份提升认知的方案，鼓励妇女认识并寻求早期妊娠并发症的护理。

讨论

流产很常见。准确诊断流产是有效早孕服务的基础，这依赖于高质量的超声检查。高质量证据表明，阴道微粉化黄体酮能提高有早孕出血和流产史的妇女的活产率。流产的妇女可以选择期待疗法、药物疗法或手术；宫颈准备后行负压吸引术是6种流产治疗策略中的第1种。在药物疗法策略中，米非司酮和米索前列醇联合用药在完成流产方面比单用米索前列醇更有效。期待疗法是不完全流产妇女的首选。理想情况下，流产护理应在早孕门诊由临床护理专家和接受过早孕护理专科培训的医生提供。

我们利用现有的最佳证据得出我们的推论和建议，酌情更新现有的综述，以确保本系列中的信息是最新的，并尽可能来基于证据。然而，证据在数量和质量方面都存在局限性，因此，我们在必要时依赖于专家共识。

现有的大多数证据与高收入环境有关，尽管大多数流产发生在资源匮乏的环境中。中等收入国家在流产流行率、影响和费用方面存在证据差距，需要有针对性的研究来产生高质量的证据解决。我们建议早孕服务机构每月向国家登记处记录和报告流产情况，然后每个国家报告年度流产数据，类似于死产的报告。这些数据将有助于建立有效的护理门诊、更好地分配稀缺资源、研究和进行国际间的比较。

有效的紧急早孕服务必须能够支持妇女选择期待治疗，并提供米非司酮和米索前列醇药物，以及手动负压吸引术。米非司酮、米索前列醇和手动负压吸引术在许多资源匮乏的环境中难以获得；作为一项优先事项，卫生保健供资者和供应商应大量普及这些基础用品。

世界范围内，流产给许多夫妇带来了伤害；但妇女及其伴侣、卫生保健提供者、政策制定者和资助者对流产保持不作为的态度。我们敦促所有利益相关方促进和提供全面的流产护理服务，理想情况是专设早孕门诊。迫切需要研究如何预防流产，寻找预测与流产相关的身体或心理高危妇女的方法，并筛查流产后的心理健康问题。

本文只选取文献部分内容，此译文未经允许禁止转载。

文献来源：Coomarasamy A, Gallos ID, Papadopoulou A, Dhillon-Smith RK, Al-Memar M, Brewin J, Christiansen OB, Stephenson MD, Oladapo OT, Wijeyaratne CN, Small R, Bennett PR, Regan L, Goddijn M, Devall AJ, Bourne T, Brosens JJ, Quenby S. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1668-1674.

#好医生为健康护航##健康科普我在行#