发热是常见的临床症状之一，也是许多疾病共有的症状。随着生活水平的不断提高，人们对疾病的认识程度不断加深，我国大型医院发热门诊量逐年激增。

国内学者研究统计，在所有发热门诊的病例中，呼吸系统疾病占首位，最常见的为呼吸系统感染，所占比重51.8%-57.99%不等。

通过对发热门诊就诊的患者的临床症状进行分析发现，呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咽痛的发生率分别为52.31%、30.57%、54.85%，是发热最常见的伴随症状。

不少传染病的表现与不明原因发热类似，自2003年SARS暴发以来，许多发热病人选择前往呼吸科门诊就诊，病情较重、病因不明的发热病人常常被收入呼吸科住院，其中也不乏最终确诊为国家法定传染病的病例。

对于伴有发热的呼吸系统常见病和多发病的预防、早期诊断和治疗应得到高度重视。

临床表现

呼吸系疾病的常见的临床表现有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。发热伴有刺激性干咳常为急性气管支气管炎。

急起的高热伴有咳嗽、胸痛可能是肺炎。咳嗽病史长，秋冬季节加重提示慢性阻塞性肺疾病，症状短期内加重伴有发热，需考虑慢阻肺合并感染。

反复发热伴有咳嗽、咳大量脓臭痰，可能为肺脓肿或支气管扩张伴感染。

长期干咳伴低热，同时有盗汗、消瘦、乏力等症状时需警惕肺结核可能。发热伴有咯血提示肺结核、支气管扩张、肺癌和肺栓塞等疾病的可能。

急起的发热、呼吸困难需应想到肺炎及大量胸腔积液。发热伴有慢性呼吸困难需考虑慢性阻塞性肺病急性加重期、弥漫性肺纤维化疾病。中老年患者发热伴有体重下降，抗生素治疗效果差，可能为肿瘤所致。

对于呼吸科医师在临床中应警惕以呼吸系统症状为首发表现，临床表现及影像学改变多样且缺乏特异性的非呼吸系统疾病。

常见的有恶性淋巴瘤、血管炎性疾病，这类疾病误诊率高，能否早期诊断及治疗与预后密切相关，并逐步提高对少见病临床表现的认识与诊断能力。

发热的诊断

当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温超出正常范围称为发热。

综合考虑情况下，有学者以腋窝温度≥37.3℃定义为发热。

按照发热的程度分为：低热37.3-38.0℃；中等度热38.1-39.0℃；高热39.1-41.0℃；超高热41℃

以上。

详细采集病史

详细的病史对临床诊断的做出起着重要的作用。1975年有研究报道单凭病史可以为82.5%的患者做出诊断。

而后随着实验室检查技术的发展进步，在21世纪初期，仅通过病史对患者的诊断正确率仍高达78.58%，同时通过查体与实验室检查做出对病情的诊断正确率远低于前者。

对于呼吸科发热患者，病史采集也是最基本的诊断步骤。

除了要收集呼吸系疾病本身的起病经过、发生、发展及转归信息外，应重视围绕“发热”这一症状详细展开，如有无特殊的职业和经历、诱因、入院前发热时间、起热节点、热前有无畏寒寒战、热型、热程、热度、发热时的伴随症状、热退后有无出汗、是否用药及疗效等等。

在现实生活中中，有1例发热患者诊断为布菌病，虽然最终通过多次血培养检查明确，但因为在最初的问诊中，遗漏了患者“喜食涮羊肉”这一重要信息，一定程度上延长了患者从住院到确诊的时间。

住院医师对一些伴有发热的传染性疾病的认识不足，往往忽略了对家族史的采集，还有病例中，有3例最终确诊为肺结核的患者曾与其他肺结核密切接触，这些信息也在最初的问诊中被忽略。

因此，在临床实际工作中，不能因为工作繁忙而缩短了询问病史和与患者沟通的时间。有技巧的病史采集是有效的医疗沟通的前提。

认真的进行体格检查

在发热病人中进行反复的体格检查是十分重要的。因为关键的有助明确诊断的体征可能在最初遗漏，且随着发热时间的推移，体征更容易显现出来。

有报道异常体征中60%提示诊断，其中有一半体征是在再次体检是发现的。例如，肺炎早期体征无明显异常，肺实变时有典型体征，叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等。

肺脓肿的脓腔增大时，可有空瓮音，且病史较长的患者可有杵状指（趾）。早期或病情轻的支气管扩张患者可无胸背部固定性湿罗音。对于甲状腺炎的患者，甲状腺的触痛及肿大在早期可能不明显，所以病程中反复查体显得尤为重要。

有些病人入院时不用听诊器就能听到哮鸣音，若仔细查体时可发现，大部分患者为两肺以呼气相为主的哮鸣音，这更支持支气管哮喘的诊断，但少数患者的哮鸣音是以吸气相为主，可能还伴有三凹征，这种情况需考虑气道内异物、肿瘤、复发性多软骨炎等。

据报道，有12%的肺癌患者触诊时可发现锁骨上淋巴结肿大。且锁骨上淋巴结细胞学检查对肺癌诊断阳性率较高，约95.5%。

因此，对于临床拟诊肺癌的患者，针对浅表淋巴结的查体是十分重要的，且锁骨上淋巴结在坐位与卧位时触诊是有区别的。若浅表淋巴结有了阳性发现，则可避免一些创伤较大的检查，如肺穿、气管镜等。

重视常规检查

确诊呼吸科发热患者的必备项目，包括血常规、生化、血沉、C反应蛋白、尿常规和血培养。

血常规有助于明确诊断，白细胞总数和中性粒细胞比例的增高，常提示细菌感染血沉增快提示存在炎症与急性组织损伤。

不少研究报道住院患者早期血中CRP升高可提示感染性疾病。降钙素原（PCT）是一种新的感染性标记物，近年来广泛应用于感染性疾病的诊断，尤其在呼吸系疾病谱中。

有研究显示PCT可作为鉴别细菌性与非细菌学感染的早期诊断指标，对鉴别下呼吸道感染有着重要意义。

此外，PCT也是早期诊断脓毒症并能与全身炎症反应综合征鉴别的特异性较高的炎性因子，比白细胞计数、中性粒细胞比例和CRP更有临床意义。

体液和（或）骨髓检查

胸腔积液的常规、生化、腺苷酸脱氨酶、结核菌涂片、培养和细胞学检查对区分积液性质和对疾病的诊断和治疗有着重要意义。

若发热患者血常规检查提示白细胞减少或异常增高，同时伴有血小板的下降，需警惕血液系统疾病的可能，应早期行骨髓检查。

在医学的案例中，大约有17.2%左右的不明原因发热患者是由骨髓检查确诊，这足以说明骨髓检查的重要性，这一点在呼吸科发热患者身上往往易被忽视。

诊断性治疗

临床上若高度怀疑某一疾病，而无病原学或组织学证据，可适当行诊断性治疗。

诊断性治疗一般为特异性治疗，如抗结核治疗，抗真菌治疗等。对于病史、症状体征、影像学改变高度怀疑结核，苦于缺乏细菌学或病理依据时，可行诊断性抗结核治疗。

治疗后患者体温下降，症状改善，肺内病灶吸收，可验证结核的诊断。诊断性的抗感染治疗是鉴别呼吸科发热患者化脓性细菌感染和结核感染较常用的辅助诊断方法之一。

但不能过分强调化脓性细菌引起发热的常见性，而忽略了结核的可能，从而造成对结核的漏诊。

另一方面，轻易对诊断未明确的发热患者性抗结核治疗，可能会延误细菌感染患者的诊断和治疗的最佳时机。

随着真菌易感人群的增多，但临床中不少病例考虑真菌感染出从症状体征、影像学表现的角度考虑，但病原学始终难以明确，整个抗真菌治疗的过程可能只是经验性的。

此类抗真菌治疗方案需严格根据本地区的病原谱、患者肝肾功能状况、病情的严重程度及药物价格等多方面因素权衡后拟定。

尽管诊断性的治疗是必要的，但呼吸科医师仍需重视病原学结果。

结语

总之，对于发热的诊断是一个综合判断和动态辩证思维的临床过程，通常为：从定性到定位，最后定因。

要判断是感染性发热还是非感染性发热，感染性疾病中又以细菌感染最多见，如成熟中性粒细胞为主的白细胞总数升高，伴有中性粒细胞核左移，结合PCT升高，细菌感染可能性更大；

若为感染性发热，再根据临床症状、体征及辅助检查确定感染部位；最后再确定病原体是什么，在非感染性发热中，以结缔组织病最常见，其次是肿瘤性发热；

另外，药物热也是临床上针对查找发热原因中不可或缺的因素之一，应引起重视；对于一些难以查出确切原因，临床上又高度怀疑某种疾病，可考虑诊断性治疗。